Коронавирус: последствия

Коронавирус нагрянул в марте 2020 года. Поменял нашу жизнь. Запер нас в домах. Но не всех. Врачи остались на переднем крае — нам надо было сражаться с вирусом. С незнакомым новым вирусом. Сказать честно, мы ничего не знали о нем. Как лечить? Чего ждать? Во всей этой сложной ситуации, к счастью, один фактор играл на нас. ОРВИ, в том числе и ковид, может протекать в легкой форме. И даже без лечения пациент может выздоравливать. Как в известной шутке о том, что ОРВИ длится семь дней, если его лечить, и неделю — если обходиться без лечения. Увы, так было не со всеми. Когда все оправились от первого испуга и у врачей появился опыт лечения — амбулаторный, стационарный — и какие-то первые внятные рекомендации, мы все немного выдохнули. Но — ненадолго. Оказалось, мало выжить после ковида. Надо еще и восстановиться.  

С пациентами после ИВЛ и реанимации все было мало-мальски ожидаемо. Да, изменения в легких выраженные, впереди долгий период восстановления, одышка может сохраняться.  А что делать с теми, кто перенес коронавирус относительно легко и даже без госпитализации? Ведь после с ними стало происходить что-то непонятное: сильно выпадают волосы; появляется сыпь — причем высыпания эти «полиморфные», разнородные, их сложно хоть как-то классифицировать; сохраняется субфебрильная температура; болят суставы. И это еще не весь список: сохраняется жуткая слабость, апатия; болят и слабеют мышцы. Это ковид? Или уже не ковид? И как его лечить, этот самый «уже не ковид»?

С чего начинаем мы — врачи, исследователи, ученые? С уже имеющихся у нас знаний. Спрашиваем себя, коллег, литературу: видели ли мы такое раньше? Да, видели. Другие ОРВИ, не только ковид, также могли провоцировать  развитие воспалительных заболеваний суставов. Просто ковид делал это более мастерски, часто и разнообразно. Постковидный синдром и постковидный шлейф в среднем могут длиться от шести до двенадцати месяцев. Постковидный синдром (Post-COVID syndrome), также известный как «длинный ковид» (Long COVID), — это последствия коронавирусной инфекции COVID-19. Такое состояние наблюдается у 20% людей, перенесших коронавирусную инфекцию. Как проявляется? Огромным количеством симптомов: потеря памяти, «туман в голове», дезориентация в пространстве; нарушения сна, тревога и панические атаки; астения, слабость; одышка в покое и при нагрузке; головная боль, головокружение; боли в мышцах, суставные боли; потеря обоняния, искажение запаха, вкуса (кстати, у многих чувствительность к запахам восстанавливалась после вакцинации от ковида — не могу не упомянуть это здесь); потеря волос разной степени (алопеция); выпадение зубов; кожная сыпь — причем самая разнообразная; крапивница, ковидные пальцы (следы, похожие на обморожение), подкожные кровоподтеки; нестабильность цифр давления и пульса; расстройства желудочно-кишечного тракта, чаще — диарея; субфебрильные цифры температуры — до 38 °С — более четырех недель после ковида.

Почему так происходит?  Я хочу рассказать о самых популярных и достоверных гипотезах на эту тему. 

1. Аутоиммунная реакция (у ревматолога, как вы понимаете, именно эта причина стоит на первом месте). Вирус вызывает агрессивный, избыточный ответ иммунной системы. По сути, запускается аутоиммунный ответ. Избыточный иммунный ответ бьет по вирусу, а рикошетом попадает по «своим». По всем тканям и системам. Возникает хроническое аутоиммунное воспаление. И, как это типично для него, возникает где угодно: в сосудах, суставах и связках, тканях легких и т.д.
2. Васкулит. В результате контакта с вирусом поражаются сосуды, точнее, их внутренний слой, и в итоге развивается васкулит. Я сейчас говорю не про болезни — васкулиты (их у нас полтора десятка разных). А васкулит как симптом. Дословный перевод — «воспаление сосуда». Внутренняя стенка сосудов становится не гладкой, а шероховатой. На нее «налипают» клетки циркулирующей крови. Происходит множественный микротромбоз. Где? Да везде. Сердце, почки, капилляры. Как может проявляться васкулит? Ковидные пальцы. Пальцы ног, а иногда и рук становятся синюшными. Появляются пятна, ранки, иногда боль. Очень похоже на то, как это бывает при обморожении. Собственно, и механизм возникновения этих изменений похож: нарушение кровотока. Только при обморожении это происходит из-за температурного фактора, а при ковиде — из-за измененных воспалением и ковидом капилляров. Также васкулит может быть виновником высыпаний — в том числе подкожных геморрагий (кровоизлияний). 
3. Нейротропность вируса. Вирус повреждает клетки мозга и крупных нервов. Как результат нарушаются чувствительность, сон, психика (эмоциональная лабильность), сердечный ритм. Почему ревматологам интересна эта тема? У каждого третьего человека после ковида в крови обнаруживаются аутоантитела — это антитела, которые иммунитет вырабатывает против собственных органов и тканей.  Вот такая гражданская война внутри отдельно взятого организма. Чем грозят аутоиммунные антитела? Нападением иммунной системы на организм хозяина, развитием аутоиммунного заболевания. Само наличие антител не означает, что заболевание уже есть. Надо понять, дают ли аутоантитела последствия, клинику. С учетом того, что этот вопрос стоит перед нами всего четвертый год, ведутся активные исследования.

Мы уже знаем, что, у 30–50% переболевших коронавирусом регистрируются боли в суставах — артралгии. У многих эти боли сохраняются более 6–12 недель. Это уже заявка на хронизацию процесса. А если у пациента не только боли, но и припухание сустава? Если после инфицирования коронавирусом дебютирует артрит, мы его расцениваем как недифференцированный артрит. Дословно это означает — неопределенный, нераспознанный. Со временем постковидный недифференцированный артрит может трансформироваться в:  

– ревматоидный артрит;  

– системные заболевания (волчанку, склеродермию, полимиозит);  

– реактивный артрит.

Бывает и благоприятный исход — эпизод артрита может закончиться выздоровлением.  Одно мы знаем точно: после ковида в организме происходит мощная иммунная дисрегуляция. Последствия могут быть драматичными. Остается открытым вопрос: когда мы обнаруживаем дебют аутоиммунного заболевания у человека, переболевшего ковидом, — это новое заболевание, дебютировавшее из-за ковида, или не диагностированное ранее заболевание, которое протекало малосимптомно и относительно незаметно?  И ковид лишь обострил его.

Вакцинация и ревматология 

Вакцины уродуют людей. Меняют гены. Ломают иммунитет. Вызывают аутизм. Вот топ страшилок, которые я слышала о вакцинах. И, конечно, не единственные. Давайте обсудим вакцинацию ревматологических пациентов. 

• Вакцины ослабляют иммунитет. Правда или нет?

Нет. Вакцины — это дозированный кусочек мертвого или живого чужого микроорганизма. Попадая в организм, вакцины вызывают огонь на себя. Огонь иммунной системы. Происходит то, что происходило в нашем организме ежедневно. Иммунная система встречает чужака. И действует по вполне предсказуемому пути. Опознает, передает информацию по цепочке — и обезвреживает. Даже обидно, что десятки разных клеток и каскадные действия я описала тремя глаголами.  А нет, есть еще один глагол. Иммунная система запоминает чужака. И на всякий случай оставляет в крови антитела. Защитные белки. При следующей встрече с этим же чужаком иммунная система отреагирует гораздо быстрее. Никакого долгого опознания. Фас, и на чужака нападают те самые антитела. Рояль в кустах. Так что вакцины разнообразят наш иммунитет. Вооружают его на случай встречи с опасными чужаками. Ведь именно от опасных чужаков мы делаем вакцины. 

• Вакцины нельзя пациентам с аутоиммунными воспалительными заболеваниями.

Это утверждение, о которое сломано много копий. И мнение у медицины по этому поводу поменялось.  Да, так бывает. Да, врачи меняют свое мнение. И да, это нормально. Вернемся к вакцинам и ревматологическим заболеваниям. Могут ли вакцины обострить состояние пациентов с аутоиммунными заболеваниями? Могут. Значит, пациентам ревматолога нельзя вакцинироваться? Можно. И даже нужно.  В чем подвох? Зачем нам заведомо обострять состояние пациентов? Во-первых, контакт с полноценной инфекцией обострит состояние пациента гораздо сильнее. Вызовет больше осложнений. Больше рисков. Больше последствий. Иногда катастрофических. И два года ковида, и вспышка свиного гриппа это подтвердили. Во-вторых, при наличии иммуносупрессивной терапии разрешены неживые вакцины. В-третьих, в идеале прививаться при минимальной степени активности болезни. Я не зря сказала — в идеале. Высокая степень активности ревматоидного артрита (подставьте сюда название любого ревматологического заболевания) + ковид/грипп/любая другая инфекция — это лотерея с заведомо проигрышными билетами. В-четвертых, с ревматологом стоит обсудить, надо ли корректировать базисную терапию. Перед вакцинацией и после.

• Вакцины вызывают аутоиммунные заболевания.

Спорное утверждение. Историю про «я заболела, у меня заболел сустав / появилась сыпь, и мне поставили ревматологический диагноз» я слышала неоднократно.  Моя любимая фраза: «После — не значит из-за». Так вот, в этом случае она применима лишь частично. Вакцина может выступать триггером, запускающим аутоиммунный процесс. Триггером. Не причиной. Не видите разницу?  Триггер — это повод. Повод начаться заболеванию, которое уже запрограммировано. Готово начаться. Что будет этим триггером — беременность, стресс, менопауза, ангина, вакцина, — заболеванию, которое уже сняло спусковой курок с предохранителя, не принципиально.  И если мы сравним силу встряски иммунной системы посредством полноценной инфекции или вакцины от инфекции, то вывод очевиден: вероятность начала аутоиммунных заболеваний и масштаб последствия от полноценной инфекции гораздо выше, чем таковые после вакцины.

• Вакцины вызывают тромбозы.

«Тетя соседки сделала вакцину и сразу умерла от инсульта». Чтобы случился инсульт, причем такой, чтобы пациент погиб, да прямо сразу, нужна большая «подготовительная работа». Годы гипертонической болезни, изнашивание внутренней оболочки сосудов (эндотелия), высокие цифры холестеринов. В такой ситуации любая инфекция гораздо страшнее вакцинации от нее. Особенно у ревматологического пациента. 

• Я сделал инфекцию от ковида / пневмококка / гриппа и т.д., а антител нет / мало.

Эффективность вакцинации на иммуноподавляющей терапии может быть НИЖЕ. И мы каждый раз индивидуально решаем: можем ли мы — на время — снизить дозу / отменить терапию и привиться, чтобы получить лучший иммунный ответ, или оставить терапию в прежнем режиме (обострение — тоже нехорошо) и привиться на ее фоне.  Если вы принимаете метотрексат, циклофосфан, азатиаприн, циклоспорин, азатиаприн, преднизолон (метипред, дексаметазон), посоветуйтесь с врачом о режиме приема терапии и вакцинации. Постковидный синдром растягивается на месяцы. И выбивает из колеи пациента чаще и масштабнее, чем поствакцинальное обострение. Итак, неживые вакцины оптимально могут использоваться ревматологическими пациентами вне обострения или при минимальной активности. Живые вакцины с большей вероятностью могут обострить заболевание и на фоне иммуносупрессивной терапии могут быть опасны. Поэтому вакцинация живыми вакцинами — только с разрешения ревматолога и по показаниям.